В реальности предмет закупки определятся как бог на душу положит. Никто не может это проконтролировать, де-юре нет полномочий ни у кого. Причем такая система сложилась в каждой сфере деятельности. Орган, который имеет полномочия по регулированию той или иной сферы экономики, и формирует правовую базу своей деятельности, и размещает заказ, и себя же контролирует.

Если ты – государственный заказчик и нарушил процедуру, то тебя взгреют. Ты, например, не принял товар или заплатил за просроченный товар – тебя взгреют. Но если ты купил не то, нет ни одного органа власти, который тебя накажет.

– Когда ты сам имеешь возможность формировать себе полномочия, ты не делаешь того, чего не хочешь делать, и делаешь только то, что хочешь сам. Я могу озвучить то, что является неочевидным для 90% людей: хотите верьте, хотите нет, но именно юридическая система РФ является главным стопором развития страны.

Абсолютно очевидно, что у нас идет значительный перекос в сторону органов исполнительной власти. То есть у нас, например, официально Минздрав, а это исполнительный орган власти, в правительстве отвечает за разработку законов и других нормативных актов. То же самое касается любого другого ведомства в пределах своих полномочий.

На федеральном уровне сформулированы полномочия правительства, которые проистекают из законов. Правительство передает эти полномочия конкретным органам исполнительной власти, например, Минздраву. Минздрав в рамках этих полномочий, во-первых, их исполняет, во-вторых, сам себя контролирует. Нет ни одного другого органа исполнительной власти, который в пределах этих переданных полномочий мог бы осуществлять контроль.

– Да, потому что есть возможность полного контроля каждой процедуры. Это следующая проблема – дискретность торгов. Чем больше ты раздробил госзаказ, тем больше ты имеешь возможностей принимать противоположные решения. Ты проводишь абсолютно однотипные торги сегодня, завтра и послезавтра. Но они могут быть остановлены или пропущены, аннулированы или разблокированы. Так как нет ни одного критерия принятия решений ни по 44 федеральному закону, ни по 135 «О защите конкуренции». Нет ни одного критерия принятия решений комиссией госзаказчика или комиссией ФАС. Ни одного. И эти противоположные решения потом защищаются в судах второй и третьей инстанции. У нас нет прецедентного права, и дело за делом можно принимать диаметрально противоположные решения.

– А это не очевидно? К вам в ФАС пришли и сказали: «остановить» или «пропустить», и вы это делаете. По любому госзаказчику, по любым однотипным торгам, и нет никакой преемственности ни по госзаказчику, ни по типу процедуры. Почему? Потому что ты не знаешь, завтра тебя попросят пропустить или остановить. Поэтому ты снимаешь с себя всякие барьеры и не даешь возможности централизации торгов, потому что будет не десять процедур, а одна. И не даешь возможности выстроить преемственность решений между федеральной и территориальной ФАС.

Например, я – зампредседателя комитета по здравоохранению, и вроде бы сам формирую объем заказов, лекарственные комиссии, протокол принятия решения, заявки решения. Но в реальности ответственности за это не несу, потому что порядок принятия решений специально размыт между коллегиальными и общественными субструктурами – экспертные, лекарственные, тарифные комиссии, служба главных внештатных специалистов и прочее. Ошиблись на порядок, и ничего за это не будет, потому что формально все действуют в составе комиссии. Создание коллегиальных органов принятия решения – это попытка защиты самого себя. «Комиссия решила», а кто персональную ответственность несет за ошибку в планировании?

Если говорить конкретно о лекарственных препаратах, то тут слово «закупка» само по себе неправильное. Что такое государственный заказ? Это обеспечение нужд государства. Обеспечение граждан является обеспечением собственных нужд? Нет, это обязательство перед третьими лицами, а соответственно деньги, выделенные на выполнение этих обязательств, правильнее назвать субсидиями на компенсацию затрат. Так реализовывалась система с 2005 по 2008 год. Потом ФАС сказала: «Ребята, заканчиваем». Сказала и прибрала 400 млрд рублей к сфере своих полномочий, назвав это госзаказом.

– Закупка лекарственных препаратов осуществляется лишь одним способом – аукционом. Это один из способов размещения заказа, который работает, только когда существует конкуренция. Если препарат находится под патентной защитой, это что означает? Что конкуренция отсутствует в принципе. Кто с кем конкурирует на лекарственном рынке, если мы говорим, что 60-70% всех лекарственных средств – это закупка препаратов, защищенных патентом или по любой другой причине находящихся в эксклюзивном положении, например, ограничение по количеству или по доступности? В то же время есть целая линейка инструментов, в частности в мире используется метод конкурентных переговоров, который у нас считается коррупционным.

– Это разные вещи. Тут нужно на год вперед спланировать! Как следствие: ошибки при планировании во много раз превышают эффективность от размещения. С учетом того, как сильно ограничена конкуренция на аукционах, получается, что процедура в данном случае бессмысленная. Сам метод закупки противоречит социальным обязательствам, и это не является предметом госзаказа, его просто назвали так, потому что просто хочется покупать.

Более того, система адаптирована под фармкомпании. Больница говорит: «У меня сто человек, мне их нужно обеспечить курсом лечения, давайте обсуждать цену курса». А у нас же предметом закупки является упаковка. Почему? Потому что у нас оптовые компании оперируют упаковками, а не курсами. Это единственная причина. А надо обеспечивать дневную дозу, курс лечения.

– Упаковка не должна быть предметом размещения заказа или компенсации. Нет идеального варианта. Под каждую нозологию, под каждый тип госзаказчика есть своя оптимальная форма расходования бюджетных средств.

А в случае с Минздравом порой возникает отдельный вопрос: а почему это вообще бюджетные средства? Раньше Минздрав получал средства на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), как и положено, в виде отдельной бюджетной субсидии и делил между своими стационарами, не допуская ни частников, ни регионы. Сейчас эти деньги запустили в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), где, превратившись в тариф, они попадают в медицинское учреждение, которое физически оказало услугу. Почему, когда медицинское учреждение по факту оказало услугу и получает деньги по тарифу, в него не вложена норма прибыли и амортизации оборудования? Ведь фонд обязательного медстрахования является внебюджетным, а значит деньги поменяли свою природу с бюджетных на внебюджетные.

Но госорганы все равно считают эти деньги бюджетными. В условиях, когда в тариф не включена норма прибыли и амортизации, ни одна частная организация не может участвовать в системе оказания медицинских услуг по ОМС. Если она окажет услугу за счет ОМС, то не сможет потратить деньги так, как захочет, например, использовать на амортизацию оборудования, потому что потом Счетная палата оформит это как нецелевое расходование бюджетных средств. И эта система защищается всеми костьми, чтобы не пустить частников.

Человеку в этом разобраться вообще невозможно, но для собственного выживания нужно. Человек может попасть в онкобольницу или в горонкодиспансер, и это уже два разных юрлица. Попал он, например, в 122 медсанчасть, которая вообще не получает финансирования, кроме ОМС. Там человек потратит миллион или полтора, после чего ему скажут: «Извините». Попав в то или иное медучреждение, человек становится заложником его диагностических и терапевтических возможностей. В городе есть возможность получить комплексно хирургическую и химиотерапевтическую помощь, но в этом конкретном месте, куда ты попал, ее нет. Только тебе никто этого не объясняет. Тебя берут на какой-то курс, и, неизвестно, действительно ли он нужен. Зачастую просто не могут выполнить половину исследований и оказать необходимую медицинскую помощь.

– Протокол – это рекомендация. А стандартов нет. Почему нет стандартов? Потому что, как только начали писать стандарты, они тут же начали не совпадать с тарифами. Пытались ввести стандарты, но не получилось обрезать протокол так, чтобы он был минимальным.

– Теоретически, да. Но кто тогда будет нести персональную ответственность, которой у нас до сих пор нет из-за присутствия госсистемы. В Конституции написано, что государство должно обеспечить право граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Каким образом? Заплатить за это!

Теперь же смотрим, как наше государство оказывает медпомощь. Оно строит объект. Надо объяснять, что строить будут долго, дорого и не совсем то? А потом этот объект ставится на баланс, и государство на все оставшееся время обязано оплачивать эксплуатацию этого комплекса, до его закрытия. А закрывается он через сто лет. Ладно, построили. Про оборудование, которое нужно купить и обслуживать, про персонал, которому нужно платить деньги, я распространяться не буду. Никакого значения это не имеет, потому что в конце государство заплатит за услугу. Причем нет никакой разницы, кому – клинике МЧС, институту Алмазова или 122 медсанчасти, – тариф единый.

Вопрос: зачем государство строит здания, оборудует и содержит персонал? Зачем в четыре раза увеличивать свои расходы для обеспечения бесплатной медицинской помощи? Почему строим? Потому что у нас вся страна строителей. У нас все строят. Вот совсем недавно ввели в эксплуатацию 130 тыс. новых кв. метров Военно-медицинской академии в центре города. Хоть на одну копейку объем фонда медстрахования на оказание услуг от этого увеличился? Это означает, что весь фонд будет размыт, в том числе с появлением нового игрока.

В существующей системе ведомства еще и не могут договориться между собой. Допустим, нужна психиатрия для Минобороны. Не легче ли им с городом будет договориться и использовать городскую клинику, а не строить свою? Любую проблему можно решать разными способами. Например, нужно доехать от дома до аэропорта. Давайте купим Maybach, доедем до аэропорта, а потом вгоним машину в стену. Решим задачу? Решим. Но разве нельзя было доехать по-другому? В здравоохранении также: зачем у тебя должен быть собственный «Да Винчи», если в городе уже есть четыре таких робота?

Еще один вопрос – нацпроект «Здоровье». На что были потрачены деньги проекта? На создание высокотехнологичных центров. Много новых высокотехнологичных центров вы видели?

– Закупка оборудования и закупка информационных систем – все. Ни одной копейки не была потрачено, чтобы и качественно, и количественно улучшить оказание медицинской помощи. За последние десять лет просто увеличился объем государственной собственности, но себестоимость оказания услуг не снизилась. Более того, каждый рубль вложенный в инфраструктуру, увеличивает объем ее содержания.

– Вы можете сказать: «Давайте очередные мегабабки засунем в оборудование», только из чего вы его будете обслуживать? В структуре какого тарифа вы можете найти деньги на обслуживание, например, робота «Да Винчи». В горонкодиспансере есть полторы ставки инженера-технолога за 30 тыс., на обслуживание огромного количества дорогостоящего оборудования. Все деньги уходят на содержание стен и персонала! Есть сферы, где это полностью оправдано, например, инфекционная больница или психиатрия.

На этом банальном примере я говорю о том, что нет тенденции увеличения объема средств на ОМС. Конституционной задачей является именно оказание медицинской помощи, а не строительство больниц.

– В частности. Нет в мире ни одной системы, которая была бы идеальной. Есть менее эффективное решение и более эффективное. При принятии решения о создании в городе центра протонной лучевой терапии на базе частной компании ЛДЦ МИБС мы говорили, что можем построить десять фармакологических заводов, но город будут знать в мире именно по этому центру, и люди поедут в него со всей России. Сейчас Аркадий Столпнер заканчивает аудит от «MD Anderson» (лучший онкологический центр в США – прим. ред.). Центр протонной терапии в Петербурге будет первым партнером «MD Anderson» в России.

– Это зависит от того, в каком направлении будет развиваться система дальше. Ситуация не очень оптимистичная, потому если вы берете дискретный период, например, срок полномочий конкретного чиновника, то логика звучит примерно так: «У меня не хватает денег на 30 лет вперед, давайте мы сейчас возьмем те деньги, которые есть, чтобы сейчас было хорошо. А что будет потом – не наша проблема».

Например, есть система типа «IBM Ватсон», которая в том числе постоянно аккумулирует Big Data, то есть огромный объем данных об исходах лечения по всему миру. Врач может загрузить туда данные пациента, и система будет вести его по определенному алгоритму. Она помогает ему не ошибиться, но не принимает решения. Только у нас нет централизованного снабжения врачей данными подобных систем.

Сейчас в пример можно поставить Аркадия Столпнера, у которого все снимки со всех центров стекаются в единую систему. Это самая большая сегодня в стране телемедицинская сеть, которая в день обрабатывает тысячи медицинских изображений. А если сделать мультидисциплинарную команду, ей можно присылать данные целыми кейсами, и она выразит второе независимое мнение. Представьте: вы пришли к районному терапевту, а он предлагает вам отправить анализы такой комиссии. Это будет гораздо ценнее, чем мнение именитого профессора, к которому вы попадете через несколько месяцев ожидания и который впоследствии отправит вас за лекарством, уже снятым с производства.

Нам не нужны просто стены. Что отличает великие клиники? Высокий поток. Например, проект Каролинского университета, где сосредоточились на одном типе медицинского вмешательства, но с высочайшим профессионализмом. Не нужно сто нейрохирургов, нужен один и к нему нужна маршрутизация. Знаете, сколько нейрохирургов в США работали еще несколько лет назад? 240. А в Петербурге – 400. Можно говорить, что это одинаковые люди? Конечно, нет.

– Да. У нас на всю страну работают два гамма-ножа, притом что в мире это уже больше 30 лет золотой стандарт лечения определенных типов опухолей головного мозга. К сожалению, в государственной системе никто не заинтересован в создании высокого потока и эффективной маршрутизации.

– Искать врачей. Искать того врача, который работает в информационных системах, который имеет возможность работать в системах поддержки принятия врачебных решений, где возможно использовать опыт еще сотен врачей.