USD 11.08.2018 66.9075 0.6219
USD ММВБ  
EUR 11.08.2018 76.6760 -0.1490
EUR ММВБ  
Нефть($) 17.08.2018 71.81 +0.56
Нефть(p) 17.08.2018 4804.63 +81.78
Картина дня: триумф «Зенита», «Ласточка» от Петербурга до Бологого и ограничения на Вантовом мосту Путин поедет на свадьбу главы МИД Австрии с казаками Итальянцы потребовали отставки главы МВД из-за банкета в день обрушения моста в Генуе (ФОТО) Число детей в приемных семьях предложили сократить до трех
Автор: Михаил Грачев, Юрий Строфилов
Захар Голант: Разобраться в системе здравоохранения России сложно, но для собственного выживания нужно
Бывший чиновник, а ныне «кузнец» фармацевтического кластера Захар Голант в интервью «Санкт-Петербург.ру» объяснил, почему в России нужно менять законы и реформировать систему здравоохранения, а также рассказал об очевидных недостатках системы госзаказа, которые никто не замечает.
Фото: 21mpp.ru
Сегодня Захар Голант занимает должность заведующего кафедрой Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии и является председателем правления союза «Медико-фармацевтические проекты – XXI век». Шесть лет назад он был зампредседателя комитета экономического развития, промышленной политики и торговли Петербурга. Руководил управлением комитета по госзаказу, а также управлением внешнеэкономической деятельности и развития медико-фармацевтических проектов. С 2005 по 2010 год Голант работал в комитете по здравоохранению.
В чем сегодня главная проблема государственного заказа?
Закон предполагает закупку лекарств на год вперед, как следствие – ошибки при планировании во много раз превышают эффективность от размещения
– Есть простейший вопрос, который сегодня никак не обсуждается, – предмет закупки. Какая разница, насколько эффективно ты купил, если ты купил не то? Предмет закупки – исключительное право заказчика, и с точки зрения закона нет такого внешнего органа, который мог бы официально оспорить правомочность формирования самого предмета закупки. Есть только порядок целевого расходования бюджетных средств, то есть направление расходования бюджетных средств. На примере медицинского госзаказа: это мягкий инвентарь, лекарственные препараты… Но что конкретно из мягкого инвентаря ты покупаешь, какие лекарственные препараты и в каком объеме – это никем не регулируется.
В реальности предмет закупки определятся как бог на душу положит. Никто не может это проконтролировать, де-юре нет полномочий ни у кого. Причем такая система сложилась в каждой сфере деятельности. Орган, который имеет полномочия по регулированию той или иной сферы экономики, и формирует правовую базу своей деятельности, и размещает заказ, и себя же контролирует.

Если ты – государственный заказчик и нарушил процедуру, то тебя взгреют. Ты, например, не принял товар или заплатил за просроченный товар – тебя взгреют. Но если ты купил не то, нет ни одного органа власти, который тебя накажет.
Почему так сложилось?
– Когда ты сам имеешь возможность формировать себе полномочия, ты не делаешь того, чего не хочешь делать, и делаешь только то, что хочешь сам. Я могу озвучить то, что является неочевидным для 90% людей: хотите верьте, хотите нет, но именно юридическая система РФ является главным стопором развития страны.

Абсолютно очевидно, что у нас идет значительный перекос в сторону органов исполнительной власти. То есть у нас, например, официально Минздрав, а это исполнительный орган власти, в правительстве отвечает за разработку законов и других нормативных актов. То же самое касается любого другого ведомства в пределах своих полномочий.

На федеральном уровне сформулированы полномочия правительства, которые проистекают из законов. Правительство передает эти полномочия конкретным органам исполнительной власти, например, Минздраву. Минздрав в рамках этих полномочий, во-первых, их исполняет, во-вторых, сам себя контролирует. Нет ни одного другого органа исполнительной власти, который в пределах этих переданных полномочий мог бы осуществлять контроль.
Photo by pina messina on Unsplash, freestocks.org
Предмет закупки – это единственная проблема?
ФАС прибрала 400 млрд рублей к сфере своих полномочий, назвав это госзаказом
– В 2007 году были внесены изменения в 94 закон «О размещении государственного заказа», и госзаказчиком был назван любой распорядитель бюджетных средств. На сегодняшний день с точки зрения 44 закона «О закупках» нет никакой разницы между детским садиком и Минздравом РФ. Требования, предъявляемые министерству как госзаказчику, абсолютно такие же, как детсаду.
Давайте на примере сферы здравоохранения: то есть три упаковки бинтов покупаются так же, как три вагона?
– Да, потому что есть возможность полного контроля каждой процедуры. Это следующая проблема – дискретность торгов. Чем больше ты раздробил госзаказ, тем больше ты имеешь возможностей принимать противоположные решения. Ты проводишь абсолютно однотипные торги сегодня, завтра и послезавтра. Но они могут быть остановлены или пропущены, аннулированы или разблокированы. Так как нет ни одного критерия принятия решений ни по 44 федеральному закону, ни по 135 «О защите конкуренции». Нет ни одного критерия принятия решений комиссией госзаказчика или комиссией ФАС. Ни одного. И эти противоположные решения потом защищаются в судах второй и третьей инстанции. У нас нет прецедентного права, и дело за делом можно принимать диаметрально противоположные решения.
Для чего это делается?
– А это не очевидно? К вам в ФАС пришли и сказали: «остановить» или «пропустить», и вы это делаете. По любому госзаказчику, по любым однотипным торгам, и нет никакой преемственности ни по госзаказчику, ни по типу процедуры. Почему? Потому что ты не знаешь, завтра тебя попросят пропустить или остановить. Поэтому ты снимаешь с себя всякие барьеры и не даешь возможности централизации торгов, потому что будет не десять процедур, а одна. И не даешь возможности выстроить преемственность решений между федеральной и территориальной ФАС.
Как это реализуется в сфере здравоохранения?
Например, я – зампредседателя комитета по здравоохранению, и вроде бы сам формирую объем заказов, лекарственные комиссии, протокол принятия решения, заявки решения. Но в реальности ответственности за это не несу, потому что порядок принятия решений специально размыт между коллегиальными и общественными субструктурами – экспертные, лекарственные, тарифные комиссии, служба главных внештатных специалистов и прочее. Ошиблись на порядок, и ничего за это не будет, потому что формально все действуют в составе комиссии. Создание коллегиальных органов принятия решения – это попытка защиты самого себя. «Комиссия решила», а кто персональную ответственность несет за ошибку в планировании?

Если говорить конкретно о лекарственных препаратах, то тут слово «закупка» само по себе неправильное. Что такое государственный заказ? Это обеспечение нужд государства. Обеспечение граждан является обеспечением собственных нужд? Нет, это обязательство перед третьими лицами, а соответственно деньги, выделенные на выполнение этих обязательств, правильнее назвать субсидиями на компенсацию затрат. Так реализовывалась система с 2005 по 2008 год. Потом ФАС сказала: «Ребята, заканчиваем». Сказала и прибрала 400 млрд рублей к сфере своих полномочий, назвав это госзаказом.
Photo by Matt Briney on Unsplash
И что из-за этого изменилось?
– Закупка лекарственных препаратов осуществляется лишь одним способом – аукционом. Это один из способов размещения заказа, который работает, только когда существует конкуренция. Если препарат находится под патентной защитой, это что означает? Что конкуренция отсутствует в принципе. Кто с кем конкурирует на лекарственном рынке, если мы говорим, что 60-70% всех лекарственных средств – это закупка препаратов, защищенных патентом или по любой другой причине находящихся в эксклюзивном положении, например, ограничение по количеству или по доступности? В то же время есть целая линейка инструментов, в частности в мире используется метод конкурентных переговоров, который у нас считается коррупционным.
«4П» медицины: предсказуемость болезни, профилактика, персонификация,
партисипативность
Как выбрать наиболее эффективный вариант? Я всегда задаю очень простой вопрос: вы холодильник можете на месяц вперед загрузить? Я нет. Что-то стухнет, чего-то не хватит, а теперь представьте, что только в Петербурге право на обеспечение льготными лекарствами имеют 960 тыс. человек, в деньгах это 3,5 млрд рублей. Ко всему прочему в год выявляются тысячи новых льготников. А закон вам говорит: «На год вперед закупите лекарства». И вы идете и закупаете.
Но речь идет о больших числах. Если мы поставим тысячу холодильников, то в среднем будет понятно, сколько молока нужно купить. Ведь как-то поддерживаются полки в гипермаркетах?
– Это разные вещи. Тут нужно на год вперед спланировать! Как следствие: ошибки при планировании во много раз превышают эффективность от размещения. С учетом того, как сильно ограничена конкуренция на аукционах, получается, что процедура в данном случае бессмысленная. Сам метод закупки противоречит социальным обязательствам, и это не является предметом госзаказа, его просто назвали так, потому что просто хочется покупать.

Более того, система адаптирована под фармкомпании. Больница говорит: «У меня сто человек, мне их нужно обеспечить курсом лечения, давайте обсуждать цену курса». А у нас же предметом закупки является упаковка. Почему? Потому что у нас оптовые компании оперируют упаковками, а не курсами. Это единственная причина. А надо обеспечивать дневную дозу, курс лечения.
Фото: abnews.ru
А как должно быть?
– Упаковка не должна быть предметом размещения заказа или компенсации. Нет идеального варианта. Под каждую нозологию, под каждый тип госзаказчика есть своя оптимальная форма расходования бюджетных средств.

А в случае с Минздравом порой возникает отдельный вопрос: а почему это вообще бюджетные средства? Раньше Минздрав получал средства на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), как и положено, в виде отдельной бюджетной субсидии и делил между своими стационарами, не допуская ни частников, ни регионы. Сейчас эти деньги запустили в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), где, превратившись в тариф, они попадают в медицинское учреждение, которое физически оказало услугу. Почему, когда медицинское учреждение по факту оказало услугу и получает деньги по тарифу, в него не вложена норма прибыли и амортизации оборудования? Ведь фонд обязательного медстрахования является внебюджетным, а значит деньги поменяли свою природу с бюджетных на внебюджетные.

Но госорганы все равно считают эти деньги бюджетными. В условиях, когда в тариф не включена норма прибыли и амортизации, ни одна частная организация не может участвовать в системе оказания медицинских услуг по ОМС. Если она окажет услугу за счет ОМС, то не сможет потратить деньги так, как захочет, например, использовать на амортизацию оборудования, потому что потом Счетная палата оформит это как нецелевое расходование бюджетных средств. И эта система защищается всеми костьми, чтобы не пустить частников.
Кто-то же уперся и костьми лег, чтобы система ОМС была такая, какая она есть. И куча частных клиник, и не только частных, говорят, что она неправильна. Но система не меняется. Почему?
За последние сто лет ни одна медицинская технология, ни один лекарственный препарат не привели к экономии средств на само лечение
– Потому что это система распределения денег. Давайте я попробую вам рассказать, как выглядит система здравоохранения в РФ. У нас есть федеральные медицинские учреждения, подконтрольные Минздраву и подконтрольные академии медицинских наук. Это уже две отдельных системы. Еще есть ведомственные учреждения, например, больница РЖД. У каждой крупной структуры – Росатом, МВД, Минобороны – есть своя ведомственная система. И каждый субъект Российской Федерации, и каждый муниципалитет имеют свою собственную систему. Все это, как многослойнейший пирог, имеет и горизонтальные, и вертикальные уровни. Каждая из этих систем получает разное финансирование, несмотря на то, что конечная цель – занятия медициной – у всех одна.
Человеку в этом разобраться вообще невозможно, но для собственного выживания нужно. Человек может попасть в онкобольницу или в горонкодиспансер, и это уже два разных юрлица. Попал он, например, в 122 медсанчасть, которая вообще не получает финансирования, кроме ОМС. Там человек потратит миллион или полтора, после чего ему скажут: «Извините». Попав в то или иное медучреждение, человек становится заложником его диагностических и терапевтических возможностей. В городе есть возможность получить комплексно хирургическую и химиотерапевтическую помощь, но в этом конкретном месте, куда ты попал, ее нет. Только тебе никто этого не объясняет. Тебя берут на какой-то курс, и, неизвестно, действительно ли он нужен. Зачастую просто не могут выполнить половину исследований и оказать необходимую медицинскую помощь.
Photo by Renata Fraga, Marcelo Leal, Martha Dominguez on Unsplash
Но есть же протокол…
– Протокол – это рекомендация. А стандартов нет. Почему нет стандартов? Потому что, как только начали писать стандарты, они тут же начали не совпадать с тарифами. Пытались ввести стандарты, но не получилось обрезать протокол так, чтобы он был минимальным.
А за деньги кто-нибудь достанет и применит протокол?
– Теоретически, да. Но кто тогда будет нести персональную ответственность, которой у нас до сих пор нет из-за присутствия госсистемы. В Конституции написано, что государство должно обеспечить право граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Каким образом? Заплатить за это!

Теперь же смотрим, как наше государство оказывает медпомощь. Оно строит объект. Надо объяснять, что строить будут долго, дорого и не совсем то? А потом этот объект ставится на баланс, и государство на все оставшееся время обязано оплачивать эксплуатацию этого комплекса, до его закрытия. А закрывается он через сто лет. Ладно, построили. Про оборудование, которое нужно купить и обслуживать, про персонал, которому нужно платить деньги, я распространяться не буду. Никакого значения это не имеет, потому что в конце государство заплатит за услугу. Причем нет никакой разницы, кому – клинике МЧС, институту Алмазова или 122 медсанчасти, – тариф единый.

Вопрос: зачем государство строит здания, оборудует и содержит персонал? Зачем в четыре раза увеличивать свои расходы для обеспечения бесплатной медицинской помощи? Почему строим? Потому что у нас вся страна строителей. У нас все строят. Вот совсем недавно ввели в эксплуатацию 130 тыс. новых кв. метров Военно-медицинской академии в центре города. Хоть на одну копейку объем фонда медстрахования на оказание услуг от этого увеличился? Это означает, что весь фонд будет размыт, в том числе с появлением нового игрока.

В существующей системе ведомства еще и не могут договориться между собой. Допустим, нужна психиатрия для Минобороны. Не легче ли им с городом будет договориться и использовать городскую клинику, а не строить свою? Любую проблему можно решать разными способами. Например, нужно доехать от дома до аэропорта. Давайте купим Maybach, доедем до аэропорта, а потом вгоним машину в стену. Решим задачу? Решим. Но разве нельзя было доехать по-другому? В здравоохранении также: зачем у тебя должен быть собственный «Да Винчи», если в городе уже есть четыре таких робота?
Подробнее о новых методах лечения и медицинских технологиях, применяемых в Северной столице, читайте в материале «Санкт-Петербург.ру» –«Медицина высоких технологий по-петербургски: робот da Vinci, расшифровка аллергии и операции без разрезов».
Еще один вопрос – нацпроект «Здоровье». На что были потрачены деньги проекта? На создание высокотехнологичных центров. Много новых высокотехнологичных центров вы видели?
IPhoto by Amauri AM on Unsplash
На что тратились деньги проекта?
– Закупка оборудования и закупка информационных систем – все. Ни одной копейки не была потрачено, чтобы и качественно, и количественно улучшить оказание медицинской помощи. За последние десять лет просто увеличился объем государственной собственности, но себестоимость оказания услуг не снизилась. Более того, каждый рубль вложенный в инфраструктуру, увеличивает объем ее содержания.
Врачей сегодня учат теориям, которые существовали 40-50 лет назад
За последние сто лет ни одна появившаяся медицинская технология, ни один лекарственный препарат не привели к экономии средств на само лечение. Ни в одной стране мира. Нормальная прогрессия – это постоянное увеличение средств именно на оказание медицинской помощи.
Не согласен с вами: есть новые технологии, которые лечат людей, и помощь стала оказываться более эффективно.
– Вы можете сказать: «Давайте очередные мегабабки засунем в оборудование», только из чего вы его будете обслуживать? В структуре какого тарифа вы можете найти деньги на обслуживание, например, робота «Да Винчи». В горонкодиспансере есть полторы ставки инженера-технолога за 30 тыс., на обслуживание огромного количества дорогостоящего оборудования. Все деньги уходят на содержание стен и персонала! Есть сферы, где это полностью оправдано, например, инфекционная больница или психиатрия.

На этом банальном примере я говорю о том, что нет тенденции увеличения объема средств на ОМС. Конституционной задачей является именно оказание медицинской помощи, а не строительство больниц.
И каким образом решить эту проблему? Перестать строить?
– В частности. Нет в мире ни одной системы, которая была бы идеальной. Есть менее эффективное решение и более эффективное. При принятии решения о создании в городе центра протонной лучевой терапии на базе частной компании ЛДЦ МИБС мы говорили, что можем построить десять фармакологических заводов, но город будут знать в мире именно по этому центру, и люди поедут в него со всей России. Сейчас Аркадий Столпнер заканчивает аудит от «MD Anderson» (лучший онкологический центр в США – прим. ред.). Центр протонной терапии в Петербурге будет первым партнером «MD Anderson» в России.
Главный вопрос: завтра будет лучше или хуже?
– Это зависит от того, в каком направлении будет развиваться система дальше. Ситуация не очень оптимистичная, потому если вы берете дискретный период, например, срок полномочий конкретного чиновника, то логика звучит примерно так: «У меня не хватает денег на 30 лет вперед, давайте мы сейчас возьмем те деньги, которые есть, чтобы сейчас было хорошо. А что будет потом – не наша проблема».
Photo by pina messina, Ben White, Jonathan Perez on Unsplash
Как все должно быть?
Нужно найти того врача, который работает в системах поддержки принятия врачебных решений, где можно использовать опыт сотен врачей
– То, что я вам расскажу, в мире очевидно уже лет десять минимум. Принципы медицины будущего были озвучены еще в 2008 году профессором Лероем Худом. «4П» медицины: предсказуемость болезни, профилактика, персонификация (один насморк и другой насморк – это два разных насморка), партисипативность (вовлеченность пациента, его участие, медицина как образ жизни).

То, чему учат врача сейчас, – это теории, которые существовали 40-50 лет назад. За последние десять лет банально вырос объем генерации медицинских изображений, например, МРТ, КТ, УЗИ и т. д. Если десять лет назад это было в нецифровом виде, не поддавалось системному анализу, это невозможно было собрать, то сейчас это стало доступно. Есть системы, которые диагностируют рак легкого по медицинским снимкам в 99,9% лучше, чем самый лучший диагност.
Например, есть система типа «IBM Ватсон», которая в том числе постоянно аккумулирует Big Data, то есть огромный объем данных об исходах лечения по всему миру. Врач может загрузить туда данные пациента, и система будет вести его по определенному алгоритму. Она помогает ему не ошибиться, но не принимает решения. Только у нас нет централизованного снабжения врачей данными подобных систем.

Сейчас в пример можно поставить Аркадия Столпнера, у которого все снимки со всех центров стекаются в единую систему. Это самая большая сегодня в стране телемедицинская сеть, которая в день обрабатывает тысячи медицинских изображений. А если сделать мультидисциплинарную команду, ей можно присылать данные целыми кейсами, и она выразит второе независимое мнение. Представьте: вы пришли к районному терапевту, а он предлагает вам отправить анализы такой комиссии. Это будет гораздо ценнее, чем мнение именитого профессора, к которому вы попадете через несколько месяцев ожидания и который впоследствии отправит вас за лекарством, уже снятым с производства.

Нам не нужны просто стены. Что отличает великие клиники? Высокий поток. Например, проект Каролинского университета, где сосредоточились на одном типе медицинского вмешательства, но с высочайшим профессионализмом. Не нужно сто нейрохирургов, нужен один и к нему нужна маршрутизация. Знаете, сколько нейрохирургов в США работали еще несколько лет назад? 240. А в Петербурге – 400. Можно говорить, что это одинаковые люди? Конечно, нет.
У нас есть пять роботов «Да Винчи». Это что – просто железо?
– Да. У нас на всю страну работают два гамма-ножа, притом что в мире это уже больше 30 лет золотой стандарт лечения определенных типов опухолей головного мозга. К сожалению, в государственной системе никто не заинтересован в создании высокого потока и эффективной маршрутизации.
И что делать среднестатистическому человеку?
– Искать врачей. Искать того врача, который работает в информационных системах, который имеет возможность работать в системах поддержки принятия врачебных решений, где возможно использовать опыт еще сотен врачей.

© Санкт-Петербург.ру
С 1 октября по маршруту Петербург – Бологое запустят премиум-поезда «Ласточка» Футболисты «Зенита» установили восемь рекордов в матче с минским «Динамо» На проспекте Королева установили памятник первым летчикам России Рособрнадзор запретил прием в петербургский институт внешнеэкономических связей, экономики и права
Фанаты «Зенита» устроили огненный перфоманс после победы над минским «Динамо» (ФОТО) Дороже, чем «Бурдж-Халифа»: стоимость «Лахта Центра» оценили в 155 млрд рублей В Выборге пожарные спасли кота с помощью кислородной маски (ВИДЕО) СКА обыграл финский «Йокерит» в контрольном матче
Приемная комиссия в Европейском университете стартует 21 августа Олимпийская чемпионка Елена Шушунова скончалась в Петербурге Вечерние «Ласточки» между Петербургом и Псковом запустят с 24 августа Станции петербургского метро предложили пронумеровать ради туристов

 
Made on
Tilda